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受托人的意见
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在再保险

投诉: 职工和下岗职工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-431 - 1991年11月20日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利保险条款提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人为在职及被解雇的分类雇员. 被辞退员工最后一次为被告工作是在1991年4月，被告是签署人雇主. 申诉人代表争辩说，答辩人没有按照1988年《皇冠搏彩中心》("工资协定")条款的要求维持健康福利.

根据本案提供的信息, 答辩人通过蓝十字和蓝盾为申诉人提供医疗保险，直至1月31日, 1991. 被告在2月份期间显然没有通过私人保险公司提供医疗保险, 3月, 一九九一年四月及五月. 申诉人提交了在此期间未付的医疗费的复印件.

自1991年6月1日起，被告通过信诺集团实施的一项计划提供保险. 根据该计划，投诉人最多可支付承保服务费用的80%，而其余20%的承保费用则由投诉人负责.

申诉人的代表争辩说，被投诉人必须按照雇主福利计划规定的水平为申诉人及其合格家属提供医疗保险，并支付申诉人及其合格家属在受雇期间以及作为下岗雇员有资格继续享受保险期间所发生的承保医疗费用.

被投诉人的代表声明被投诉人正试图解决争议问题. 申诉人代表说，这一争端尚未解决，因为80/20计划仍然有效，申诉人的医药费尚未支付.

争端

是否要求被投诉人支付申诉人未付的医疗费用，并按雇主福利计划规定的水平为申诉人提供健康福利.

双方立场

申诉人的立场:答辩人必须支付申诉人及其合格家属所产生的未付医疗费，并为申诉人提供雇主福利计划规定的在其受雇期间和作为下岗雇员有资格享受保险期间的医疗保险.

答辩人的立场:答辩人的代表说，正在审查申诉人未付的医药费，以便付款, 被投诉人正试图获得雇主福利计划所要求的健康福利. 答辩人还说，其中一名投诉人于5月10日接受了另一份工作, 1991年，我被解雇了, 根据第三条b款. (1)(f)在该日期之后无权获得保险.

相关的规定

《皇冠搏彩中心网站》第20条第(c)(3)(i)款相关部分规定:

(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划中规定的水平予以保证。.

雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:

第一条-定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(雇主名称).

(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

第二条A款. 雇主福利计划第(1)及(4)条规定:

第二条-资格

根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:

A. 积极的员工

第III条规定的福利应提供给下列任何员工:

(1) is actively at work* for the 雇主 on the effective date of the Wage Agreement; or

(4) 新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.

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*积极工作的雇员包括在1月31日积极工作的雇主雇员, 1988, 并在工资协议生效之日起两周后返回雇主的工作岗位.

第三条A. (8)《皇冠搏彩中心》相关部分规定:

第三条-福利

A. 健康的好处

(8) 自付额

本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，该等共同支付应由受益人负责…….

承保健康福利的共同支付额确定如下:

好处 是否值得

(a)作为外工作组的医生服务- $7.每次50元
如A节所述，每位病人最高可获150元
(2)每个家庭每月的医生就诊次数(*).
非工作小组-每次5元
第A(3)条第4款规定，每12- $100的上限
(c)但只适用于每个家庭的前期和后期*.
产前检查如果医生
另外收费
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.

(b)处方药和胰岛素，每份处方5美元或重新补充
如第A(4)节所述，每12个月最高50美元
每个家庭住院后带回家的药品(*).
第附注:就本条例而言
A (1) (a). 付款条款，处方
或补充应被视为是
每30天(或分数)
)供应.

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12个月期间从下列日期开始:3月27日,1988; 3月 27, 1989; 3月 27, 1990; 3月 27, 1991年和3月27日, 1992.

第三条D. (1)雇主福利计划(a)和(f)的相关部分规定:

D. 一般规定

(1) 续保

(a) 裁员

如果雇员因裁员而停止工作, 健康的延续, 人寿、意外死亡和肢解的保险范围如下:

工作时数
24 .雇主
连续日历月
紧接前一时期 保险期限
雇员入职日期 继续
最后的工作 最近工作日期

2000小时以上 月加余额
12个月
500或更多，但少于 月加余额
2000小时 6个月
少于500小时 30天

(f) 其他就业

尽管有上述规定, 如果雇员在第(a)段规定的持续保险期内接受雇佣, 健康, 人身、意外死亡和肢解保险自雇用之日起终止。.

讨论

《皇冠搏彩中心网站》第XX (c)(3)(i)条要求签署雇主建立并维持雇主福利计划，为其雇员提供健康和其他非养老金福利. 《皇冠搏彩中心》规定，在协议有效期内，雇主根据该计划提供的福利应按该计划规定的水平得到保证.

第二条A款. 《皇冠搏彩中心》为为签约雇主从事分类工作的在职雇员提供健康福利. 第三条D. (1) (a)根据在紧接最后一次工作日期之前的24个月内为雇主工作的小时数，在规定的期限内为下岗员工提供持续的福利保障. 第三条D. (1)(f)规定，自被解雇员工接受其他工作之日起，该福利持续覆盖期限终止. 因为投诉人是被投诉人的在职雇员和在1991年4月被被投诉人解雇的雇员, 被投诉人负责根据雇主福利计划的条款，在投诉人作为雇员和被解雇雇员有资格获得保险的整个期间，为其提供健康福利保险, 或者直到他们接受了其他工作. 相应的, 答辩人必须支付申诉人及其在1991年2月至1991年5月期间有权享受保险的合格家属在计划中支付的医疗费用, 显然没有提供保险.

第三条A. 《皇冠搏彩中心》中规定了雇主福利计划下可提供的福利. 第三条A. 雇主福利计划第(8)条规定了由受益人负责支付的医疗服务和处方费用. 提供给员工的福利水平, 养恤金领取者及其家属和遗属是通过集体谈判确定的，雇主不得单方面加以改变. 答辩人使用不符合规定的80/20健康保险计划不符合《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心》的规定. 被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供雇主福利计划规定水平的医疗保险.

受托人的意见

被投诉人必须按照根据《皇冠搏彩中心》制定的雇主福利计划规定的水平，为投诉人提供医疗保险, 以及支付申诉人及其符合条件的受扶养人在其在职期间以及作为下岗雇员有资格享受健康福利期间所发生的计划承保的医疗费用, 根据第三条D款确定. (1) (a)，或直到他们接受了其他工作.